様式第11号（第15条関係）
土砂等管理台帳（一時堆積事業用）  （　　　年　　　月分）

特定事業許可事業者名
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	特定事業の許可の番号

（特定事業の期間）	特定事業場の位置

（特定事業区域の面積）	年間の特定事業に
使用される土砂等
  の搬入・搬出量（㎥）	現場責任者氏名	
	小野町指令　第　　　　号
（　 年　月　日～　年　月　日）	（　　　　　　　　　㎡）	搬入

搬出		

土砂等の採取場所
（一時堆積場）	土砂等の採取場所の事業者の氏名
（法人にあっては、名称及び代表
者氏名）	土砂等の採取場所に係る工事等の内訳	土砂等の採取場所に係る工事等
の責任者の氏名	

日　付	搬入に係る
運搬手段等	特定事業場等への搬出	備　　考	
	
運
搬
手
段	
　搬　入　量

　　　　(㎥)	搬出先	搬出先	搬出先	計		
								
前月までの 累計	
－							
1
								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
20								
21								
22								
23								
24								
25								
26								
27								
28								
29								
30								
31								
計								
累 計								

備考
1　この土砂等管理台帳は、採取場所ごとに作成し、土砂等の搬入・搬出過程を1日ごとに記入すること。
2　備考の欄には、土砂等搬入届年月日を記入すること。
3　運搬手段の欄には、陸上輸送の場合は「1」、その他の場合は「2（備考欄に具体的な運搬手段を記載すること。）」を記入すること。
4　各欄に記入しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。